文/乳房外科專科醫師趙俊彥
1、Q:「乳癌篩檢」是什麼?
A:所謂「篩檢」(screening)係指在臨床上尚未有明顯的症狀或徵象之前,即偵測出疾病的存在。乳癌篩檢指在乳房尚未呈現明顯的腫塊、異常分泌物、皮膚變化等之前,即偵測出乳癌的存在。
2、Q:乳癌篩檢有什麼好處?
A:篩檢正是落實「早期發現,早期治療」的重要措施;其目的乃阻斷、減緩疾病的進展,進而延遲、改善疾病造成的後果。例如雖然乳房X光攝影對40~49歲婦女之篩檢功效仍具爭議,但針對50~69歲婦女, 每隔1~3年施以乳房X光攝影的篩檢,確可降低乳癌死亡率達26 ﹪。在癌症防治策略中,篩檢實扮演次級預防中最關鍵之角色。
3、Q:為什麼乳癌適合做篩檢?
A:一般而言,適合做篩檢的疾病,需符合下列三原則:
[1]嚴重性(serious):該疾病應為造成死亡之重要原因,即每
年政府公佈之「死因別比率」前幾名之疾病,較適合做篩
檢。例如台灣地區2004年十大死因之榜首為惡性腫瘤(約
佔27.2%),而乳癌又為女性十大腫瘤死因之第四名(僅次於
肺癌、肝癌、大腸癌),2004年奪走1339位女性之生命。
[2]常見性(common):該疾病應為常見之問題,即發生率高之疾病較適合做篩檢。台灣地區女性第二常見之癌症即為乳癌(僅次於子宮頸癌),2001年之新病例為5065個,標準化發生率為每10萬人有42人罹患乳癌,而好發年齡(40~59歲)之發生率更高達每10萬人有110人。
[3]可治療性(treatable):早期治療足以改變結果的疾病較適
宜做篩檢。例如第零期乳癌經治療五年存活率為98 %,而
第四期則僅19 %;故早期篩檢出乳癌極具價值。
4、Q:要用什麼方法來做乳癌篩檢?
A:一般而言,要做為好的篩檢方法,需符合下列三原則:
[1]正確性:需具備高敏感度(sensitivity),希望真的有病
時檢驗結果為陽性,即很少有病卻未被偵測者;亦需具備
高特異度(specificity),希望真的無病時即檢驗結果為
陰性,即很少無病卻被誤判為有病者。
[2]便宜性:以期用有效的財源,使大部份民眾獲益。
[3]可接受性:不侵入身體、對人體傷害低、進行時不舒適性低之檢驗方法較易被大眾接受,也較易推廣。
符合上述三原則之乳癌篩檢方法主要有三:
[1]臨床觸診 (clinical breast examination, CBE)
[2]乳房超音波 (breast ultrasonography, BUS)
[3]乳房X光攝影 (X-ray mammography, XMG)
另外輔助乳癌篩檢之方法尚包括:
[1]乳房自我檢查 (self breast examination, SBE)
[2]乳癌血液腫瘤標記 (CA153、CEA)
[3]核磁共振掃瞄 (MRI)、正子掃描(PET)
[4]乳癌相關基因 (BRCA-1、BRCA-2) 等。
5、Q:每月定期乳房自我檢查之角色是什麼?
A:政府衛生單位及公益慈善團體長期大力推倡每月定期乳房自我檢查,其喚起民眾關愛自己、注意乳癌,功不可沒;但大部份民眾遵行後,總覺似有若無、信心不足。關於此議題,近年有美國學者Thomas等人在中國上海進行26萬餘人之研究,另有俄國學者Semiglazov等人在俄羅斯聖彼得堡進行12萬餘人之研究,結果均顯示每月定期乳房自我檢查對早期偵測乳癌並無實質幫助。因自我檢查對偵測乳癌之正確性不足,故僅適合做為篩檢之輔助角色。雖仍應鼓勵婦女每月定期乳房自我檢查、然更應倡導定期就醫以接受主要方法之篩檢。
6、Q:乳癌血液腫瘤標記檢測 (CA153、CEA) 之角色是什麼?
A:癌抗原153 (CA153)乃位於乳腺上皮細胞之細胞膜上的糖蛋白。
早期乳癌患者僅15~33% 其值會上揚;相反地,其值上揚亦未
必罹患乳癌,像肺癌、肝臟疾病、甚至5%之正常人亦可導致
CA153增高。換言之,用CA153來偵測乳癌之正確性(敏感度及特異度)不高,故僅適合做為乳癌篩檢之輔助角色;癌胚抗原(CEA)亦遭遇相似之困境。但CA153及CEA作為乳癌術後追蹤的指標則甚為重要,即乳癌術後之患者,在追蹤過程中一旦CA153或CEA上揚,則要積極評估乳癌有否局部復發或遠處轉移。
7、Q:核磁共振掃瞄 (MRI)、正子掃描(PET/CT) 之角色是什麼?
A:MRI及PET/CT需昂貴儀器裝備及特殊操作人員方能進行,且所費不貲,故不宜作為大規模或長期之篩檢工具。但對於做
過小針矽膠注射隆乳者,因超音波及X光攝影均無法精確判讀,此時不具輻射線之MRI可做為乳癌篩檢之重要輔助工具。而PET/CT乃利用癌細胞對葡萄糖代謝率上升之功能差異來偵測癌細胞,有別於利用構造差異來偵測癌腫塊之超音波、X光攝影及MRI;做PET/CT檢查需接受輻射劑量,其可作為乳癌患者全身侵犯程度之重要評估工具。
8、Q:乳癌相關基因 (BRCA-1、BRCA-2)之角色是什麼?
A:大部份之乳癌為散發性個案,雖約25~30% 之乳癌具家族性,但僅約5~10% 之乳癌乃特定基因突變造成,其中又以BRCA-1、BRCA-2最重要 (佔特定基因之75~80%)。目前台灣具高風險罹患乳癌之民眾,如欲檢測該二項基因,僅需抽血即可,只是所費不貲。如具BRCA-1突變者,將來約87% 會得乳癌;若具BRCA-2突變者,將來則約60%會得乳癌。因此一旦驗出具該二項基因突變者,一般建議有三:
[1]加強監控、密集篩檢
[2]服用藥物預防,如泰莫西芬(tamoxifen)
[3]預防性兩側乳房切除。
9、Q:乳癌在臨床觸診(CBE)上有那些重要特徵?
A:一般言,乳癌相較於良性病灶較堅硬、較不可移動、邊界較不明顯、表面較不平滑、形狀較不規則等,但需由臨床實際情況綜合判斷。臨床觸診(CBE)針對停經前女性之檢出率一般較停經後為高 (36~59% vs. 25~44%)。
10、Q:乳癌在乳房超音波(BUS)上有那些重要特徵?
A:一般言,如果腫塊邊緣呈針刺狀或具銳角、軸向呈直立狀(高度大於寬度)、形狀不規則、邊界不明顯、沿乳管延伸或呈分枝型態、內部音波呈明顯低密度或不均質、具微鈣化、後方具陰影等,需懷疑是乳癌,但需由臨床實際情況綜合判斷。乳房超音波不具輻射線,其檢出率與儀器(具高波頻、高解析度)、檢查者(需仔細施行、嚴謹判讀)有關,尤其適合乳腺較緻密者(如東方女性、年輕女性),一般檢出率為74.0~90.4%。
11、Q:乳癌在乳房X光攝影(XMG)上有那些重要特徵?
A:一般言,乳癌在乳房X光攝影主要呈現群聚鈣化點(尤其呈分枝狀)、高密度腫塊(尤其具針刺狀邊緣)、乳腺結構扭曲等,但需由臨床實際情況綜合判斷。乳房X光攝影之影像品質管控較易標準化,尤其適合乳房之脂肪比率較高者(如西方女性、年長女性),一般檢出率為58.0~82.7 %。乳房X光攝影對偵測群聚鈣化點具絕佳優勢,故對第0期乳癌(原位癌)有較超音波為高之檢出率;但第0期乳癌將來僅25~39% 經5~10年後會進一步發展為侵犯性乳癌(第1~4期),大部份第0期乳癌患者儘管未被偵測、未經治療,終其一生並不會因其威脅生命;故乳房X光攝影對第0期乳癌有過度診斷(overdiagnosis)之議。另乳房X光攝影具輻射線(4 mGy),對35歲以下年輕女性若長期施行(>20mGy),反有增加乳癌之虞(增加率:8例/100,000人)。
12、Q:那些人是乳癌之高危險群?
A:乳癌之高危險群主要包括:
[1]過去病史:曾罹乳癌,則對側乳房罹癌率約16 %;曾罹卵巢癌或子宮內膜癌,則罹乳癌率增加1.4倍。
[2]家族乳癌史:媽媽增加1.7~4倍、姐妹增加2~5倍、媽媽及姐妹增加2.5~14倍;2等親增加1.4~2倍;3等親增加1.35倍。
[3]飲食:高膽固醇、高油炸增加2倍。
[4]其他:肥胖、初經早、停經晚(>55歲)、無生育等。
13、Q:什麼年齡適合做篩檢?
A:一般言,選擇發生率較高的年齡層做篩檢,較符合成本效益原則。台灣地區主要年齡層罹患乳癌之情況如下:
年齡層 |
佔總病例比率 |
人口發生率 |
20~29歲 |
1.6 % |
9.4 / 100,000 |
30~39歲 |
18.8 % |
51.9 / 100,000 |
40~49歲 |
37.5 % |
110.1 / 100,000 |
50~59歲 |
21.9 % |
110.4 / 100,000 |
60~69歲 |
12.5 % |
70.4 / 100,000 |
70~79歲 |
6.3 % |
60.5 / 100,000 |
最高峰在40~59歲(台灣乳癌平均年齡為47歲),發生率約1/1000,共佔所有乳癌病例之60%;若將年齡層擴及30~69歲,則涵蓋所有乳癌病例之91%。在歐美地區,以X光乳房攝影為篩檢工具,其篩檢年齡一般定在40~69歲。但由於台灣地區乳癌平均年齡較年輕(台灣47歲 vs. 歐美59歲),30~39歲者約佔1/5,另慮及年輕者乳癌進展更快速、對家庭社會經濟之損害更深遠,故若加上乳房超音波為篩檢工具,篩檢年齡似宜定在30~69歲。另一等親具乳癌者,其罹患乳癌機率增加1.7~14倍,更應提早做篩檢,一般至少自最年輕家族罹患年齡再減10年開始。
14、Q:應每隔多久時間篩檢一次?
A:在歐美地區,大部份篩檢間隔為1~3年。相隔太短,不符合成本效益;但相隔太久,造成「期間癌症」(interval cancer)即兩次篩檢期間出現之癌症,使篩檢徒勞無功。一般言,腫瘤成長速度愈快者,其篩檢間隔應愈短。有二項客觀指標可幫助訂定篩檢間隔:
[1]「期間癌症之病例數/自然發生之癌症病例數」:
此項比值若高達1,則篩檢毫無意義。一般言,50歲以下者,間隔一年及二年之比值分別為0.38及0.68;而50歲以上者,其比值分別為0.12及0.30。故50歲以下宜間隔一年,而50歲以上可間隔2年。
[2]「平均逗留時間(mean sojourn time)」:
指腫瘤從可被篩檢偵測出來至臨床上顯著到自行發現所需之時間。一般言,50歲以下者,平均逗留時間約需1.7年;而50歲以上者,平均逗留時間約需3.3年。故50歲以下宜間隔一年,而50歲以上可間隔2年。
15、Q:乳癌影像篩檢後可能出現那些結果?
A:依乳房影像報告暨資料分析系統(BI-RADS)分為6類:
類別 |
描 述 |
罹癌率 |
處 置 |
第1類 |
無發現
(no findings) |
0% |
定期追蹤 |
第2類 |
良性
(benign) |
0% |
定期追蹤 |
第3類 |
應為良性
(probably benign) |
≦2 % |
密集追蹤 |
第4類 |
疑似惡性
(suspicious of malignancy) |
3~94 % |
切片 |
第5類 |
應為惡性
(highly suggestive of malignancy) |
≧95% |
切片 |
第0類 |
評估未完全
(assessment is incomplete) |
未定 |
其他影像檢查 |
[1]第1類~第3類為陰性(negative):宜追蹤
a.其中第1類(無特別發現)及第2類(如單純囊腫)僅需定期追蹤;即一般族群每年一次,高危險群每半年一次。
b.第3類(如纖維腺瘤)需密集追蹤;即每3~6個月一次,直至滿2年均穩定無變化。一般言50歲以下者,乳癌之腫瘤加倍時間(tumor doubling time)為80天,而50歲以上者其值為157天;故50歲以下者宜每隔3個月複檢,而50歲以上者宜每隔6個月複檢。
[2]第4類~第5類為陽性(positive):應切片
切片方式包括細針穿刺細胞抹片(FNAC)、自動彈射粗針組織切片(CNB)、超音波指引真空吸出組織切片(mammo- tome)、開刀切除性組織切片(excisional biopsy)等,其中以開刀切除性組織切片為黃金標準。至於要選用何種切片方式最適宜,應由臨床實際情況依個案來決定。如經切片確定診斷是乳癌,則依乳癌治療準則加以治療;如非為乳癌,仍宜密集追蹤。
[3]第0類為評估尚無法完成:需輔以其他影像檢查。
如以乳房X光攝影為初檢工具,則需輔以乳房超音波或核磁共振掃描等檢查。
16、Q:目前國內之乳癌篩檢政策為何?
A:各國官方篩檢政策之訂定,非僅單純醫學專業考量,仍需顧及醫療保險制度、時間金錢負荷、人員儀器配置、相關壓力團體等,往往乃多方政治角力之結果。今以歐美地區之現行政策為例:
地區 |
40~49歲 |
50歲以上 |
上限 |
美國 |
CBE:每1年一次
XMG:每1~2年一次 |
CBE:每1年一次
XMG:每1~2年一次 |
無上限 |
加拿大 |
CBE:每1年一次
XMG:每1年一次 |
CBE:每2年一次
XMG:每2年一次 |
69歲 |
瑞典 |
XMG:每1.5年一次 |
XMG:每2年一次 |
74歲 |
英國 |
(-) |
XMG:每3年一次 |
64 歲 |
由於東方女性乳房結構與西方女性不盡相同(東方乳腺較密、脂肪較少等),又東方女性乳癌之疾病特性亦與歐美地區有異(東方年齡較輕、進展較快、分化較差等),因此國外篩檢計劃不宜全盤照抄。但因國內缺乏好的大型研究資料佐證,故目前針對國人似無具共識之篩檢準則(guideline);然衛生署國民健康局自91年7月起,針對50~69歲婦女,推行「二階段乳癌篩檢」政策:
[1]第一階段:多重危險因子評估
[2]第二階段:經第一階段評估為高危險群者,提供乳房X光攝影檢查
篩檢間隔:一等親(媽媽、姊妹、女兒)罹患乳癌者每1年一次,其他乳癌高危險群每3年一次。
而針對40~49歲婦女,利用乳房超音波及乳房X光攝影術來篩檢乳癌,其成本效益衛生署現仍在評估研究中。
17、Q:一般建議國人應該如何進行乳癌篩檢最適宜?
A:若僅考量國人之乳房結構、乳癌特性及各種篩檢工具之有效性、安全性,個人依現有資訊建議如下:
[1]30~39歲:每年一次,臨床乳房檢查 + 乳房超音波。
[2]40~49歲:每年一次,乳房超音波 + X光乳房攝影。
[3]50歲以上:每2年一次,乳房超音波 +
每2年一次,X光乳房攝影 (交錯進行)。
[4]高危險群:開始年齡提前、篩檢頻率加密。
(本文作者為高雄市趙俊彥乳房外科趙俊彥醫師提供)