文/乳房外科專科醫師趙俊彥

1、Q：「乳癌篩檢」是什麼？

   A：所謂「篩檢」（screening）係指在臨床上尚未有明顯的症狀或徵象之前，即偵測出疾病的存在。乳癌篩檢指在乳房尚未呈現明顯的腫塊、異常分泌物、皮膚變化等之前，即偵測出乳癌的存在。

 2、Q：乳癌篩檢有什麼好處？

   A：篩檢正是落實「早期發現，早期治療」的重要措施；其目的乃阻斷、減緩疾病的進展，進而延遲、改善疾病造成的後果。例如雖然乳房X光攝影對40~49歲婦女之篩檢功效仍具爭議，但針對50~69歲婦女, 每隔1~3年施以乳房X光攝影的篩檢，確可降低乳癌死亡率達26 ﹪。在癌症防治策略中，篩檢實扮演次級預防中最關鍵之角色。

 3、Q：為什麼乳癌適合做篩檢？

   A：一般而言，適合做篩檢的疾病，需符合下列三原則:

[1]嚴重性(serious)：該疾病應為造成死亡之重要原因，即每

年政府公佈之「死因別比率」前幾名之疾病，較適合做篩

檢。例如台灣地區2004年十大死因之榜首為惡性腫瘤(約

佔27.2%)，而乳癌又為女性十大腫瘤死因之第四名(僅次於

肺癌、肝癌、大腸癌)，2004年奪走1339位女性之生命。

[2]常見性(common)：該疾病應為常見之問題，即發生率高之疾病較適合做篩檢。台灣地區女性第二常見之癌症即為乳癌(僅次於子宮頸癌)，2001年之新病例為5065個，標準化發生率為每10萬人有42人罹患乳癌，而好發年齡(40~59歲)之發生率更高達每10萬人有110人。

[3]可治療性(treatable)：早期治療足以改變結果的疾病較適

宜做篩檢。例如第零期乳癌經治療五年存活率為98 %，而

第四期則僅19 %；故早期篩檢出乳癌極具價值。

 4、Q：要用什麼方法來做乳癌篩檢？

A：一般而言，要做為好的篩檢方法，需符合下列三原則:

[1]正確性：需具備高敏感度(sensitivity)，希望真的有病

時檢驗結果為陽性，即很少有病卻未被偵測者；亦需具備

高特異度(specificity)，希望真的無病時即檢驗結果為

陰性，即很少無病卻被誤判為有病者。

[2]便宜性：以期用有效的財源，使大部份民眾獲益。

[3]可接受性：不侵入身體、對人體傷害低、進行時不舒適性低之檢驗方法較易被大眾接受，也較易推廣。

符合上述三原則之乳癌篩檢方法主要有三：

[1]臨床觸診 (clinical breast examination, CBE)

[2]乳房超音波 (breast ultrasonography, BUS)

[3]乳房X光攝影 (X-ray mammography, XMG)

另外輔助乳癌篩檢之方法尚包括：

[1]乳房自我檢查 (self breast examination, SBE)

[2]乳癌血液腫瘤標記 (CA153、CEA)

[3]核磁共振掃瞄 (MRI)、正子掃描(PET)

[4]乳癌相關基因 (BRCA-1、BRCA-2) 等。

 5、Q：每月定期乳房自我檢查之角色是什麼？

A：政府衛生單位及公益慈善團體長期大力推倡每月定期乳房自我檢查，其喚起民眾關愛自己、注意乳癌，功不可沒；但大部份民眾遵行後，總覺似有若無、信心不足。關於此議題，近年有美國學者Thomas等人在中國上海進行26萬餘人之研究，另有俄國學者Semiglazov等人在俄羅斯聖彼得堡進行12萬餘人之研究，結果均顯示每月定期乳房自我檢查對早期偵測乳癌並無實質幫助。因自我檢查對偵測乳癌之正確性不足，故僅適合做為篩檢之輔助角色。雖仍應鼓勵婦女每月定期乳房自我檢查、然更應倡導定期就醫以接受主要方法之篩檢。

6、Q：乳癌血液腫瘤標記檢測 (CA153、CEA) 之角色是什麼？

A：癌抗原153 (CA153)乃位於乳腺上皮細胞之細胞膜上的糖蛋白。

  早期乳癌患者僅15~33% 其值會上揚；相反地，其值上揚亦未

必罹患乳癌，像肺癌、肝臟疾病、甚至5%之正常人亦可導致

CA153增高。換言之，用CA153來偵測乳癌之正確性(敏感度及特異度)不高，故僅適合做為乳癌篩檢之輔助角色；癌胚抗原(CEA)亦遭遇相似之困境。但CA153及CEA作為乳癌術後追蹤的指標則甚為重要，即乳癌術後之患者，在追蹤過程中一旦CA153或CEA上揚，則要積極評估乳癌有否局部復發或遠處轉移。

 7、Q：核磁共振掃瞄 (MRI)、正子掃描(PET/CT) 之角色是什麼？

   A：MRI及PET/CT需昂貴儀器裝備及特殊操作人員方能進行，且所費不貲，故不宜作為大規模或長期之篩檢工具。但對於做

過小針矽膠注射隆乳者，因超音波及X光攝影均無法精確判讀，此時不具輻射線之MRI可做為乳癌篩檢之重要輔助工具。而PET/CT乃利用癌細胞對葡萄糖代謝率上升之功能差異來偵測癌細胞，有別於利用構造差異來偵測癌腫塊之超音波、X光攝影及MRI；做PET/CT檢查需接受輻射劑量，其可作為乳癌患者全身侵犯程度之重要評估工具。

 8、Q：乳癌相關基因 (BRCA-1、BRCA-2)之角色是什麼？

   A：大部份之乳癌為散發性個案，雖約25~30% 之乳癌具家族性，但僅約5~10% 之乳癌乃特定基因突變造成，其中又以BRCA-1、BRCA-2最重要 (佔特定基因之75~80%)。目前台灣具高風險罹患乳癌之民眾，如欲檢測該二項基因，僅需抽血即可，只是所費不貲。如具BRCA-1突變者，將來約87% 會得乳癌；若具BRCA-2突變者，將來則約60%會得乳癌。因此一旦驗出具該二項基因突變者，一般建議有三：

[1]加強監控、密集篩檢

[2]服用藥物預防，如泰莫西芬(tamoxifen)

[3]預防性兩側乳房切除。

  9、Q：乳癌在臨床觸診(CBE)上有那些重要特徵？

    A：一般言，乳癌相較於良性病灶較堅硬、較不可移動、邊界較不明顯、表面較不平滑、形狀較不規則等，但需由臨床實際情況綜合判斷。臨床觸診(CBE)針對停經前女性之檢出率一般較停經後為高 (36~59% vs. 25~44%)。

 10、Q：乳癌在乳房超音波(BUS)上有那些重要特徵？

A：一般言，如果腫塊邊緣呈針刺狀或具銳角、軸向呈直立狀(高度大於寬度)、形狀不規則、邊界不明顯、沿乳管延伸或呈分枝型態、內部音波呈明顯低密度或不均質、具微鈣化、後方具陰影等，需懷疑是乳癌，但需由臨床實際情況綜合判斷。乳房超音波不具輻射線，其檢出率與儀器(具高波頻、高解析度)、檢查者(需仔細施行、嚴謹判讀)有關，尤其適合乳腺較緻密者(如東方女性、年輕女性)，一般檢出率為74.0~90.4%。

 11、Q：乳癌在乳房X光攝影(XMG)上有那些重要特徵？

A：一般言，乳癌在乳房X光攝影主要呈現群聚鈣化點(尤其呈分枝狀)、高密度腫塊(尤其具針刺狀邊緣)、乳腺結構扭曲等，但需由臨床實際情況綜合判斷。乳房X光攝影之影像品質管控較易標準化，尤其適合乳房之脂肪比率較高者(如西方女性、年長女性)，一般檢出率為58.0~82.7 %。乳房X光攝影對偵測群聚鈣化點具絕佳優勢，故對第0期乳癌(原位癌)有較超音波為高之檢出率；但第0期乳癌將來僅25~39% 經5~10年後會進一步發展為侵犯性乳癌(第1~4期)，大部份第0期乳癌患者儘管未被偵測、未經治療，終其一生並不會因其威脅生命；故乳房X光攝影對第0期乳癌有過度診斷(overdiagnosis)之議。另乳房X光攝影具輻射線(4 mGy)，對35歲以下年輕女性若長期施行(>20mGy)，反有增加乳癌之虞(增加率：8例/100,000人)。

 12、Q：那些人是乳癌之高危險群？

    A：乳癌之高危險群主要包括：

[1]過去病史：曾罹乳癌，則對側乳房罹癌率約16 %；曾罹卵巢癌或子宮內膜癌，則罹乳癌率增加1.4倍。

       [2]家族乳癌史：媽媽增加1.7~4倍、姐妹增加2~5倍、媽媽及姐妹增加2.5~14倍；2等親增加1.4~2倍；3等親增加1.35倍。

       [3]飲食：高膽固醇、高油炸增加2倍。

       [4]其他：肥胖、初經早、停經晚(>55歲)、無生育等。

 13、Q：什麼年齡適合做篩檢？

    A：一般言，選擇發生率較高的年齡層做篩檢，較符合成本效益原則。台灣地區主要年齡層罹患乳癌之情況如下：

年齡層	佔總病例比率	人口發生率
20~29歲	1.6 %	9.4 / 100,000
30~39歲	18.8 %	51.9 / 100,000
40~49歲	37.5 %	110.1 / 100,000
50~59歲	21.9 %	110.4 / 100,000
60~69歲	12.5 %	70.4 / 100,000
70~79歲	6.3 %	60.5 / 100,000

     最高峰在40~59歲(台灣乳癌平均年齡為47歲)，發生率約1/1000，共佔所有乳癌病例之60%；若將年齡層擴及30~69歲，則涵蓋所有乳癌病例之91%。在歐美地區，以X光乳房攝影為篩檢工具，其篩檢年齡一般定在40~69歲。但由於台灣地區乳癌平均年齡較年輕(台灣47歲 vs. 歐美59歲)，30~39歲者約佔1/5，另慮及年輕者乳癌進展更快速、對家庭社會經濟之損害更深遠，故若加上乳房超音波為篩檢工具，篩檢年齡似宜定在30~69歲。另一等親具乳癌者，其罹患乳癌機率增加1.7~14倍，更應提早做篩檢，一般至少自最年輕家族罹患年齡再減10年開始。

14、Q：應每隔多久時間篩檢一次？

    A：在歐美地區，大部份篩檢間隔為1~3年。相隔太短，不符合成本效益；但相隔太久，造成「期間癌症」（interval cancer）即兩次篩檢期間出現之癌症，使篩檢徒勞無功。一般言，腫瘤成長速度愈快者，其篩檢間隔應愈短。有二項客觀指標可幫助訂定篩檢間隔：

       [1]「期間癌症之病例數/自然發生之癌症病例數」：

此項比值若高達１，則篩檢毫無意義。一般言，50歲以下者，間隔一年及二年之比值分別為0.38及0.68；而50歲以上者，其比值分別為0.12及0.30。故50歲以下宜間隔一年，而50歲以上可間隔2年。

[2]「平均逗留時間（mean sojourn time）」：

指腫瘤從可被篩檢偵測出來至臨床上顯著到自行發現所需之時間。一般言，50歲以下者，平均逗留時間約需1.7年；而50歲以上者，平均逗留時間約需3.3年。故50歲以下宜間隔一年，而50歲以上可間隔2年。

 15、Q：乳癌影像篩檢後可能出現那些結果？

    A：依乳房影像報告暨資料分析系統(BI-RADS)分為6類：

類別	描 述	罹癌率	處    置
第1類	無發現 (no findings)	0%	定期追蹤
第2類	良性 (benign)	0%	定期追蹤
第3類	應為良性 (probably benign)	≦2 %	密集追蹤
第4類	疑似惡性 (suspicious of malignancy)	3~94 %	切片
第5類	應為惡性 (highly suggestive of malignancy)	≧95%	切片
第0類	評估未完全 (assessment is incomplete)	未定	其他影像檢查

     [1]第1類~第3類為陰性(negative)：宜追蹤

a.其中第1類(無特別發現)及第2類(如單純囊腫)僅需定期追蹤；即一般族群每年一次，高危險群每半年一次。

          b.第3類(如纖維腺瘤)需密集追蹤；即每3~6個月一次，直至滿2年均穩定無變化。一般言50歲以下者，乳癌之腫瘤加倍時間(tumor doubling time)為80天，而50歲以上者其值為157天；故50歲以下者宜每隔3個月複檢，而50歲以上者宜每隔6個月複檢。

       [2]第4類~第5類為陽性(positive)：應切片

           切片方式包括細針穿刺細胞抹片(FNAC)、自動彈射粗針組織切片(CNB)、超音波指引真空吸出組織切片(mammo- tome)、開刀切除性組織切片(excisional biopsy)等，其中以開刀切除性組織切片為黃金標準。至於要選用何種切片方式最適宜，應由臨床實際情況依個案來決定。如經切片確定診斷是乳癌，則依乳癌治療準則加以治療；如非為乳癌，仍宜密集追蹤。

       [3]第0類為評估尚無法完成：需輔以其他影像檢查。

如以乳房X光攝影為初檢工具，則需輔以乳房超音波或核磁共振掃描等檢查。

 16、Q：目前國內之乳癌篩檢政策為何？

    A：各國官方篩檢政策之訂定，非僅單純醫學專業考量，仍需顧及醫療保險制度、時間金錢負荷、人員儀器配置、相關壓力團體等，往往乃多方政治角力之結果。今以歐美地區之現行政策為例：

地區	40~49歲	50歲以上	上限
美國	CBE：每1年一次 XMG：每1~2年一次	CBE：每1年一次 XMG：每1~2年一次	無上限
加拿大	CBE：每1年一次 XMG：每1年一次	CBE：每2年一次 XMG：每2年一次	69歲
瑞典	XMG：每1.5年一次	XMG：每2年一次	74歲
英國	(-)	XMG：每3年一次	64 歲

       由於東方女性乳房結構與西方女性不盡相同(東方乳腺較密、脂肪較少等)，又東方女性乳癌之疾病特性亦與歐美地區有異(東方年齡較輕、進展較快、分化較差等)，因此國外篩檢計劃不宜全盤照抄。但因國內缺乏好的大型研究資料佐證，故目前針對國人似無具共識之篩檢準則(guideline)；然衛生署國民健康局自91年7月起，針對50~69歲婦女，推行「二階段乳癌篩檢」政策：

         [1]第一階段：多重危險因子評估

         [2]第二階段：經第一階段評估為高危險群者，提供乳房X光攝影檢查

            篩檢間隔：一等親(媽媽、姊妹、女兒)罹患乳癌者每1年一次，其他乳癌高危險群每3年一次。

        而針對40~49歲婦女，利用乳房超音波及乳房X光攝影術來篩檢乳癌，其成本效益衛生署現仍在評估研究中。

        17、Q：一般建議國人應該如何進行乳癌篩檢最適宜？

    A：若僅考量國人之乳房結構、乳癌特性及各種篩檢工具之有效性、安全性，個人依現有資訊建議如下：

         [1]30~39歲：每年一次，臨床乳房檢查 + 乳房超音波。

         [2]40~49歲：每年一次，乳房超音波 + X光乳房攝影。

         [3]50歲以上：每2年一次，乳房超音波 +

每2年一次，X光乳房攝影 (交錯進行)。

         [4]高危險群：開始年齡提前、篩檢頻率加密。

（本文作者為高雄市趙俊彥乳房外科趙俊彥醫師提供）